別記様式第１号（第５条関係）

積丹町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　
積丹町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　

積丹町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
また、申請者及び世帯員の町税等の納入状況及び住民登録状況等を担当職員が確認することに同意します。
１　婚姻日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
２　生年月日及び婚姻日時点における年齢	【申請者】　　　　年　　月　　日生　　　満　　　歳
【配偶者】　　　　年　　月　　日生　　　満　　　歳	
３　事業内訳	住居費
（購入）	契約締結年月日	　年　　　　月　　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
		家　　賃（Ｂ）	月額　　　　　　　　　　　　　円	
		住居手当（Ｃ）	月額　　　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額（Ｄ）
（Ｂ）－（Ｃ）	月額　　　　　　円　×　　　カ月
　　　　　　　　＝　　　　　　円	
	引越し	引越しを行った日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
		費用（Ｅ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計
（Ａ＋Ｄ＋Ｅ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  円	
４　助成期間
※今回助成を申請する期間　	　　　　　　　年　　　　月から
　　　　　　　年　　　　月まで　　　　　　　　月分	
５　公的制度による家賃補助	私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　印	
６　添付書類	□　婚姻日及び夫婦の生年月日が確認できる書類
□　所得証明書
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□　売買契約書の写し
□　賃貸借契約書の写し
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□　引越費用に係る領収書
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）